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2019国际卒中日丨科学预防脑卒中 把握诊治新热点

购买彩票平台 时间:2019年11月02日 04:29

  10月29日是第十四个“世界卒中日”,今年的宣传主题是“预防为主,远离卒中”,口号为“远离卒中,从健康生活开始”。脑卒中是由生活方式、遗传因素、环境等多因素共同导致的疾病,大量临床研究证明早期积极控制脑卒中危险因素和规范化进行治疗可以有效地降低发病率并改善脑卒中预后。为此我们特别邀请首都医科大学宣武医院的宋海庆教授,为我们介绍我国脑卒中诊治的现状和未来展望。

  健康界:脑卒中被称为“人类健康的头号杀手”,是具有高患病率、高发病率、高死亡率和高致残率的“四高”疾病。能否请您为我们介绍一下目前我国卒中的发病率呈现怎样的趋势?与国外相比我们还有哪些差距呢?

  宋海庆教授:近年来,我国脑卒中的发病率整体呈现逐年上升的趋势,平均以每年8.3%的速度增长。反观国外,由于北美、欧洲等国家上世纪70年代开始进行以高血压为主的心脑血管病防控,因此脑卒中呈现逐年下降的趋势。脑卒中是一种急性起病的脑血管病,是一种由多种因素造成的综合征。高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病和不良生活方式等都是脑卒中的危险因素,因此日常生活中积极控制危险因素是降低脑卒中发病率的根本。

  高血压是脑卒中最重要的危险因素,在我国73%脑卒中造成的疾病负担与高血压有关。但我国高血压防控水平不高,成人中大约有23%的高血压患者,而真正知晓高血压并可以得到控制的患者仅为7%。统计表明,收缩压高压每升高10mmHg,卒中发生风险上升49%;舒张压低压每升高5mmHg,卒中发生风险上升46%。高血压会破坏内皮细胞,形成动脉粥样硬化的基础,最终导致大动脉闭塞。近年来由于欧美国家重视高血压的防控从而导致卒中患病率逐渐降低,高血压防控拐点出现后约10年脑卒中患病率便会下降。目前欧美国家的卒中发病高峰较国内晚10年,这提示我们在进行脑卒中一级预防时要将关口前移,对患者的生活习惯和药物进行及时的调控,从而降低脑卒中的发病率和不良预后。

  健康界:缺血性脑卒中是我国常见的脑血管病类型。有效的二级预防是减少缺血性脑卒中患者死亡率、复发率和致残率的重要手段。那么缺血性卒中二级预防中有哪些需要注意的呢?

  宋海庆教授:实际上我国脑卒中是一个五高疾病,即高患病率、高发病率、高死亡率、高致残率和高负担。一旦患者出现脑卒中,不仅对患者的脑组织会造成不可逆的损伤,也会对患者的家庭造成沉重的负担。同时,有脑卒中病史的患者再次发病的几率较高,因此做好脑卒中患者的二级预防就非常重要。脑卒中二级预防是针对已经出现的预警信号,仔细查明原因后给予积极治疗,从而减少并发症和后遗症,预防脑卒中的再发作。一般从以下几点进行:

  1. 合理调控血压。一般来说血压应控制在140/90mmHg以下,糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。

  3. 合理调节血脂。血脂异常使得血液粘稠,血流缓慢,供应脑的血液量减少,另一方损伤血管内皮,沉积在血管壁形成粥样硬化斑块,直接导致心脑血管疾病的发生和发展。

  与此同时,应当做好患者及其家属的疾病知识教育,从而提高他们对疾病的认识从而配合医生进行疾病的管控及观察,降低脑卒中的复发风险。建立脑卒中二级预防危险因素管控体系不仅可以减轻因病致残、因病致贫的社会负担,也可以使患者科学规范的健康生活。

  健康界:您认为缺血性卒中介入治疗目前面临着哪些困难和挑战?应该如何去应对?介入治疗未来的发展方向是什么?

  宋海庆教授:自介入治疗引进中国后因其技术门槛相对低,在国内广泛铺开,因此相较于西方,介入治疗在中国发展的更为成熟。目前,评估患者情况后进行择期介入治疗的模式已经非常成熟,反而需要思考是否对患者有过度干预的情况。由于人体有非常好的代偿机制,当发生局部供血不足时会通过侧支循环改善局部血流循环,从而补充甚至完全替代主干血循环的不足。因此医生在进行介入治疗前应当综合评估患者的脑供血情况和手术风险,从而得出合理的治疗方案。

  同时,2015年《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》的发布为介入治疗开辟了一片新的“战场”。原先在进行溶栓治疗时通常使用重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶等药物进行溶栓,但面对血栓负荷较高的情况时便无从下手。而通过对患者谨慎评估后进行介入机械取栓便可解决这种难题,提高患者的预后情况。但从国内已经发表的真实世界研究结果中可以看到,目前我们的工作在患者获益、死亡率、不良事件等方面尚未达到国际上重要研究的水平。与急性期手术不同的是,择期手术可以由多科室进行综合评估后制定比较合适的手术方案,从而对手术中可能出现的问题提前设计好预案。而急性期手术通常在手术过程中只有20~30分钟进行决定,这不仅需要非常良好的技术训练,还需要丰富的临床经验。整体来说,我国从事急性缺血性卒中血管内治疗的团队技术还不够成熟,患者的选择还不够精准。介入治疗本身就是一个高风险的治疗手段,如果在患者的选择上不够精准,干预团队的技术不够优秀,会影响患者的获益,甚至给患者增加风险。所以当务之急是尽快夯实基础,参照国际经验建立良好的评价和质控标准,同时加强医生的训练,设置准入门槛,形成规范有序治疗体系。

  健康界:小卒中(轻型卒中)是脑卒中最常见的类型,但对于时间窗内的小卒中是否进行溶栓/取栓治疗仍有很大的争议。依您的临床经验,如何评估小卒中溶栓的获益与风险?小卒中的治疗方案应当如何制定?

  宋海庆教授:小卒中是指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损,持续时间略长,随访时大多可恢复。临床中通常采用NIHSS评分对小卒中进行评估,评分越低造成的脑损伤越小。但仅通过NIHSS评分定义小卒中有一定的局限性,如NIHSS评分对后循环缺血评估不足,无法对认知、乏力、抑郁等神经功能缺损情况进行评估,也不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态。通常可以通过影像学的定义则对此进行了一定补充,判断梗死灶体积。此外,NIHSS评分缺乏对患者社会功能和预后生存质量的评估。临床医生在进行决策时不应仅依据NIHSS评分的高低而决定治疗方案,还需考虑疾病对患者社会功能的影响,综合判断后再决定是否进行溶栓。

  而对于急性缺血性小卒中溶栓治疗上尚未形成统一的标准。因此在临床实践中需要结合早期影像学部位、大小、血管、灌注等情况多维度的评估小卒中溶栓的获益与风险。首先明确患者获益,再进行个体化决策、干预方法优化,针对可能获益人群,制定小卒中更积极的治疗方案,建立临床证据。

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